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超出医保范围用药 保险公司该不该赔

作者:黄治粹  发布时间:2012-09-19 15:56:10


    在机动车交通事故责任强制保险中,医疗费项下赔偿限额为1万元,这个大家都不会有异议,但保险公司往往在抗辩时认为这1万元的医疗费用应按医保报销规定,剔除非医保用药后,保险公司才予赔偿。

    对这个问题,笔者认为,保险公司核减医疗费的行为与保险损失补偿原则相违背。保险法设立的目的就是最大限度合理补偿投保人或被保险人的损失,按照《国家基本医疗保险标准》核减医药费不仅减轻了保险公司的赔偿责任,亦与立法本意相违背。因为《国家基本医疗保险标准》报销医疗费比例相对较小,机动车第三者保险是作为弥补该公益保险制度不足部分出现的,保险公司不能以公益保险制度为标准限制理赔。否则就理赔医疗费所设置的第三者保险亦无存在的必要。

    在机动车第三者责任险中,对于这类医保范围用药限制免责条款的效力问题争议颇多。保险合同是一种格式合同,保险公司对合同内容的熟知程度,远远超出普通投保人的认知,因而《中华人民共和国保险法》第十八条规定:“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力”。这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时,对于合同中约定的免责条款,除了在保险单上提示保险人注意外,还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释,使投保人认知该条款的真实含义及法律后果。而我们在现实生活中,投保人投保第三者强制保险时,保险公司工作人员一般不会就免责条款和医保范围用药限制条款以书面或者口头形式向投保人作出过明确说明,这就与保险合同的其他普通条款无异,因此该条款不产生法律效力。

    当然,保险公司理赔时也存在可以核减医疗费用的例外,该例外系受害人治疗其自身原有疾病与侵权行为无关所支出的费用。保险公司应当举证证明核减的医疗费所对应的治疗或药品是不必要或不合理的。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”。据此,保险公司如果认为治疗费用、药品费用与侵权行为无关应当予以核减,就应当提供足够的证据。

    笔者认为,保险公司应遵循诚实信用原则,依照保险法及保险条例、条款等相关规定,依法对受害人进行合理赔付。同时保险人应对格式化的机动车辆保险合同中的免责条款进行进一步的规范性处理,将机动车辆保险条款中对免责条款的解释部分进行明示,以实现保险法对保险人的要求,否则保险人就应依法承担赔偿责任。

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编辑:卓王露    

文章出处:田东县人民法院    

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